الهيئة العربية السعودية للمواصفات والمقاييس

1-	اسم المنشأة	:
2 -	جنسيتها	:
3 -	ص.ب.	:
4 -	الرمز البريدي	:
5 -	المدينة	:
6 -	الموقع الإلكتروني	:
7 -	البريد الإلكتروني	:
8 -	فاكس	:
9 -	هاتف	:
10-	اسم مقدم الطلب	:
11 -	وظيفته	:
12 -	اسم المسئول عن المنشأة	:
13 -	الإرسالية المطلوب منحها شهادة مطابقة	:
1/13 -	اسم المنتج	:
2/13 -	المواصفات الخاصة بالمنتج	:

3/13 -	بيانات عن المنتج
1/3/13 -	قيمة الإرسالية	:
2/3/13 -	بلد المنشأ	:
3/3/13 -	مكان وجود الإرسالية حالياً	:
4/3/13 -	اسم المصنع المنتج	:
5/3/13 -	الحجم أو الوزن أو العدد الكلي للإرسالية	:
6/3/13 -	تصنيف الإرسالية إلى مجموعات متجانسة طبقاً للمواصفات بالمنتج إلى	:
المجموعـــــــة
طريقة التعبئة		:
عدد الوحدات من المنتج		:
طريقة تمييز الإرسالية		:
رقم مسلسل الإنتاج		:
رقم الدفعة		:
تاريخ الإنتاج		:
7/3/13 -	الاختبارات التي أجريت على المنتج والشهادات الممنوحة لها (إن وجدت)	:
8/3/13 -	الاختبارات التي أية بيانات أخرى ترى المنشأة إضافتها	: